小儿缺铁性贫血

流行病学：缺铁在全世界都很普遍，各种年龄和经济状况者均可累及。缺铁性贫血在全世界广泛分布，世界卫生组织的统计资料表明，贫血影响约30%的世界人口，主要是缺铁性贫血，约占成年男子的10%、成年女子的20%、孕妇40%，小儿(婴幼儿)高达50%。尤其在肠道寄生虫病高发区及进食缺铁饮食者，几乎100%患缺铁性贫血。流行病学调查显示，发展中国家不同年龄组铁缺乏症的患病率明显高于发达国家。妊娠妇女、月经期妇女、婴幼儿和儿童是高危人群，其中以2岁以下婴幼儿和妊娠妇女的患病率最高。在我国调查结果表明农村发病率普遍高于城市，1～3岁组显著高于3～7岁组，3～6月龄和6～12月龄组的发病率显著高于3月龄以下者。男性高于女性，人工和混合喂养组贫血发病率高于母乳喂养组。对铁缺乏症的危险因素也进行了广泛的调查，主要和下列因素密切相关：婴幼儿期喂养不当，儿童与青少年的偏食和鼻出血，钩虫等寄生虫感染，月经期妇女的月经量过多，多次妊娠、哺乳，宫内置节育环，营养不良，摄入蛋白质量特别是动物蛋白质不够，反复献血以及某些病理因素如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎等。

病因：在正常情况下，铁吸收和排泄基本是平衡的。如果铁的消耗超过体内所能供给的量，就会发生缺铁。引起缺铁的可能因素有：

    1.贮存铁不足  早产儿、母亲怀孕期严重缺铁、胎儿宫内失血等均可出现贮存铁不足。

    2.饮食中铁含量不足  以牛乳、米、面粉等为主的食物进行人工喂养的婴儿，由于食物中含铁较少，不足以适应生长的需要，故易发生缺铁或缺铁性贫血，早产儿尤易如此。

    3.吸收障碍  消化系统的疾病如长期慢性腹泻、脂肪痢等均可影响铁的吸收。

    4.需要量增加  婴幼儿尤其是早产儿生长发育快，青春期前后发育也快，如饮食中无足够的铁供应，即可发生缺铁性贫血。女孩在月经来后，由于月经的损失，缺铁问题可更严重。

    5.失血  长期慢性失血见于消化性溃疡、钩虫病、多发性肠息肉、血管瘤、梅克尔憩室炎或者炎症性肠病等，急性失血见于外伤、鼻出血等。

    上述病因可单独存在，也可有2种或2种以上同时存在而导致缺铁。铁是血红蛋白的必要组成成分。当体内缺铁或铁的利用发生障碍时，血红素合成不足，因而血红蛋白合成减少，形成小细胞低色素性贫血。同时细胞色素、过氧化氢酶等也因缺铁而活性降低，细胞呼吸发生障碍。贫血发生后，含铁酶活性的降低和长期携氧不足而影响消化、呼吸、循环、神经和免疫等系统的功能。

发病机制：

    1.铁的代谢

    (1)铁在体内的分布：体内大部分铁主要分布在血红蛋白中。少量存在于肌红蛋白中，两者占体内铁总量的60%～70%。细胞色素、过氧化氢酶及血浆中运输状态中的铁，仅占极小部分。其余30%～40%的铁则以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于骨髓、肝、脾、淋巴结等网状内皮系统中。

    (2)铁的来源：可分为外源性和内源性两种。外源性铁主要来自食物，含铁较多的食物有猪肝、猪血、禽血、海带、发菜、紫菜、木耳、香菇等，其次为各种肉类、蛋黄、肾脏、菠菜、高粱、小米等。内源性铁主要来自更新破坏的红细胞。这种衰老红细胞经机体网状内皮系统消化降解的铁可被重新利用。

    (3)铁的需要量：初生新生儿体内铁的总量大约为0.5g，而成人大约是5g。为了满足小儿的正常发育，需要每天吸收0.8mg的铁。此外，小儿在正常发育过程中，还可以通过消化道、皮肤、泌尿生殖道黏膜上皮细胞脱落而丢失一部分铁。因此，一个15岁以内的小儿每天从食物中吸收的铁至少需要1mg才能满足铁的正平衡。对于一个已有正常月经来潮的女孩来说，每天的铁摄入量尚需适当增加。

    (4)铁的吸收：通过食物摄入的铁是满足小儿正常生长发育需要的重要来源。通常，小儿每天食物中所含的铁量8～10mg，大约仅10%(约1mg)的食物铁可被吸收。铁吸收的主要部位在十二指肠及空肠上段，部分借助于位于十二指肠中的几种辅助铁吸收蛋白。低价铁(二价铁)较高价铁(三价铁)容易吸收。食物中的铁一般为三价铁。适量胃酸的存在对铁的吸收颇为重要，它们能将食物中的三价铁转化成二价铁；维生素C能将三价铁还原成二价铁而有助于铁的吸收。由于人体铁极少排泄，因此，铁吸收的调节是维持体内铁平衡的主要机制。肠黏膜上皮细胞具有控制铁吸收的能力，它们可根据体内铁的需要程度来增减铁的吸收量。铁的吸收效率因食物种类不同而异，大多数素食中的铁吸收效率较差，平均仅5%左右(1.7%～7.9%)，而黄豆、肉类和血红蛋白中铁的吸收效率可高达15%～20%。

    从食物中所吸收的铁有两种去向，其中一部分铁吸收后进入肠黏膜上皮细胞内，与其中的去铁蛋白(apoferritin)结合而形成铁蛋白；大部分吸收铁直接进入血液循环，并与血浆中的转铁蛋白(transferrin)结合而被转运。

    (5)铁的转运：被吸收的二价铁进入血液循环后又被氧化成三价铁，并与转铁蛋白结合。通常，二分子Fe³ 需一分子的转铁蛋白。与转铁蛋白相结合的铁称为血清铁(SI)。SI被转运至骨髓幼红细胞和网织红细胞胞浆内，80%～90%进入幼红细胞的铁被线粒体摄取，并与原卟啉Ⅸ结合形成血红素，血红素再与珠蛋白结合而成血红蛋白。

    转铁蛋白存在于血浆β球蛋白组分中，是一种糖蛋白，主要在肝脏中合成，在465nm波长处有最大吸收峰。转铁蛋白分子的表面有许多铁结合位点，在正常情况下，仅1/3的转铁蛋白铁结合位点被铁结合，换言之，转铁蛋白铁结合的饱和度仅33.3%。转铁蛋白的主要功能是为骨髓造红细胞提供原料。它们将所结合的铁通过位于幼红细胞膜上转铁蛋白受体(TfR)的协助下转入幼红细胞和网织红细胞内后，在胞质低pH(5.5)条件下，转铁蛋白迅速释放出铁，而转铁蛋白本身又回到血浆中重新执行运铁的功能，如此循环往复，周而复始。转铁蛋白的血浆半衰期平均为9(8～10.4)天。

    血清中转铁蛋白能结合SI的总量，称为总铁结合力(total iron binding capacity，TIBC)，未被铁结合的转铁蛋白铁结合能力称为未饱和铁结合力(unbound iron binding capacity，UIBC)。因此，这三者之间的关系可用一个公式(TIBC=SI UIBC)来表示。

    幼红细胞中未被利用的铁以小粒的形式存在于胞浆中，亚铁氰化钾可将其染成蓝色。在缺铁情况下，幼红细胞中的铁小粒显著减少甚至消失，而在体内贮存铁增多时，幼红细胞中铁小粒也增多。含有铁粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。

    (6)铁的贮存：铁主要贮存于肝、脾与骨髓中。贮存的主要形式为铁蛋白与含铁血黄素。铁蛋白中含铁可高达23%。含铁血黄素为颗粒状物质，含铁37%，见于铁蛋白含量最高的组织中。

    (7)铁的排泄：正常小儿铁的排泄量极微，主要排泄途径为胆汁、尿、粪、汗及剥落的肠黏膜细胞。

    2.发病机制

    (1)影响血红蛋白生成：铁是血红蛋白的原料之一，红细胞需要铁、原卟啉和珠蛋白等以合成血红蛋白，血液中的血红蛋白承担输送氧的重责，所以贫血将影响机体多器官的正常功能。缺铁时血红蛋白合成减少，因而新生的红细胞内血红蛋含量不足，细胞质较少，而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少的度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。

    (2)影响生化反应：对生化反应的影响包括线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNA的合成。已知多种酶需要铁，如过氧化物酶、细胞色素C还原酶、琥珀酸脱氢酶、核糖核酸还原酶及黄嘌呤氧化酶等蛋白酶及氧化还原酶中都有铁。这些酶与生物氧化、组织呼吸、神经介质的分解与合成有关，酶活性降低时细胞功能紊乱，因而出现一些非血液系统症状，如影响小儿的神经精神(行为)、消化吸收、肌肉运动和免疫等功能。经铁剂治疗后，这些症状可消失。缺铁还可影响肌红蛋白的合成。

    (3)组织学改变：上消化道生长快速的细胞对缺铁特别敏感，舌、食管、胃和小肠的黏膜萎缩。咽喉部的黏膜萎缩可能导致环状软骨后区形成喉蹼，引起吞咽困难。

    3.缺铁3个阶段  值得提出的是体内刚出现缺铁时并非立刻出现贫血，可分为下列3个阶段。当体内已经有缺铁存在但尚无血红蛋白降低者称为缺铁(iron deficiency，ID)，只有当缺铁同时伴有血红蛋白下降者才称为缺铁性贫血。缺铁与贫血之间是一个循序渐进的过程，当体内出现缺铁时，最早出现的表现是贮存铁的下降，如缺铁持续存在，即可出现SI下降，此时仍可无血红蛋白下降，临床上也无贫血的表现。如缺铁进一步加重，SI几近耗竭时，血红蛋白才开始下降，临床上出现明显的贫血表现。

    (1)储存铁减少：铁丧失超过摄入，铁处于负平衡，储存的铁(骨髓铁染色可知)不断减少。尽管血红蛋白和血清铁仍正常，然而血清铁蛋白水平下降＜20ng/ml。当储存的铁减少时，对饮食中铁的吸收以及转铁蛋白的浓度代偿性地增高(后者可从铁结合力升高上反映)。

    (2)缺铁性红细胞生成：铁储存耗尽，没有足够的铁来满足骨髓造血的需要。虽然血浆转铁蛋白水平增高，但血清铁浓度降低，导致可用于红系造血的铁不断减少。当血清铁降到＜50μg/dl(＜9μmol/L)和转铁蛋白的饱和度＜16%时，红细胞造血就会受到影响。

    (3)缺铁性贫血：低色素贫血伴有正常的红细胞和正常的指数。然后小红细胞增多，随后会出现低色素红细胞。最后缺铁影响组织，引起症状和体征。

临床表现：IDA的发病高峰年龄在6个月～3周岁，患儿常有皮肤和黏膜苍白，软弱无力，心悸、气急、食欲差、不愿活动，精神不振，对环境不感兴趣，易烦躁、哭闹。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。肝、脾、淋巴结可轻度肿大，主要原因为髓外造血。可见口角炎、舌乳头萎缩、肛门发炎、反甲、舌乳头萎缩等。严重者出现异食癖。新生儿或小婴儿可有屏气发作(呼吸暂停症 breath holding spell，BHS)。有时有腹泻或呕吐，皮肤微肿，脉搏加速，心前区可有吹风样收缩期杂音。贫血严重时可有心脏扩大和心功能不全。IDA患儿还可以出现免疫功能低下，容易合并感染。

鉴别诊断：主要与其他小细胞低色素性贫血鉴别。

    1.蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)  是一组常染色体不完全显性遗传性慢性溶血性贫血。是由于基因缺陷所致的珠蛋白肽链合成减少或缺如，引起血红蛋白成分发生改变导致的溶血性贫血。临床上有发育异常、肝脾肿大、靶形细胞、红细胞渗透脆性增加及骨髓改变等表现。多发于地中海沿岸、东南亚地区，及我国广东、广西为主的长江以南地区。常有家族史，自幼发病，血片中可见多数靶形红细胞，血红蛋白电泳中可见胎儿血红蛋白(HbF)或血红蛋白A2(HbA2)增加。患者的血清铁、铁蛋白、骨髓可染铁均增多。

    2.铁粒幼细胞性贫血  铁粒幼细胞贫血是由多种不同病因引起的血红素合成障碍和铁利用不良的一组疾病。它们共同的特点是骨髓中铁粒幼细胞增多，可见环形铁粒幼细胞，并伴有红细胞无效生成。其发病机制是由于原卟啉生成障碍或铁和原卟啉结合障碍，导致正常血红素的合成障碍。临床上少见，好发于中老年人。由于铁利用障碍，常为小细胞正色素性贫血。幼红细胞的线粒体内铁是超负荷的，所以铁蛋白、血清铁增高，铁饱和度显著增高，骨髓中铁颗粒及铁粒幼细胞明显增多。铁动力学研究通常显示血浆铁清除率加快，铁利用率减低，为正常的1/5～1/3，反映无效性红细胞生成。

    3.慢性病贫血  指慢性感染或恶性肿瘤引起的铁失利用性贫血。用核素Fe测定可见铁的利用率降低，铁进入幼红细胞时间延长，加之组织细胞的增生和吞噬作用，使血清铁浓度降低，但血清总铁结合力并不增加，甚至正常或降低，借此可以鉴别。另外血清铁蛋白在慢性炎症时多正常或增高，与缺铁性贫血有明显差别。另外检查骨髓可染铁很有帮助，缺铁时可染铁减少，慢性病贫血时正常或增加。巨噬细胞内铁及含铁血黄素颗粒明显增多。

    IDA的鉴别诊断主要与小细胞低色素性贫血鉴别，包括铅中毒、β-地中海贫血、α-地中海贫血、慢性感染引起的贫血等鉴别。

治疗：IDA的治疗除应加强护理、去除病因、防止感染外，重点应包括以下几方面：

    1.改善饮食  尤其原来喂养不当者。根据年龄对营养的需要，安排好饮食品种，注意添加辅食，并根据患儿的消化能力，多食一些含铁丰富的食物，如肝末、蛋黄、肉类、血类等。

    2.铁剂治疗  铁剂是治疗IDA的特效药物。二价铁较三价铁易于吸收。维生素C、稀盐酸同时与铁剂服用可增加治疗功效。常用的制剂有硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁等。根据元素铁来计算剂量，通常每天6mg/kg，分3次口服即可有效刺激造血。由于牛奶含磷较多，可影响铁的吸收，故口服铁剂时不宜饮用牛奶。注射铁剂疗效并不比口服好，且易出现毒性反应，因此仅在那些不宜口服治疗如伴有吸收不良的患儿才考虑使用；通常的制剂为右旋糖酐铁。铁剂服量过大可产生中毒现象，如患儿可出现恶心、呕吐、不安，严重者可发生昏迷、肝坏死、胃肠道出血或末梢循环衰竭。铁剂治疗的效果可利用网织红细胞百分数作为观察指标，通常治疗后3天网织红细胞开始上升，第7～10天达高峰。1周内红细胞和血红蛋白逐渐上升，连续治疗3～4周，血红蛋白可恢复正常。此时，铁剂治疗不能立刻停止，而仍需继续治疗2～3个月，以补充贮存铁。

    3.输血  轻度贫血无需输血。重度贫血致成组织缺氧甚至危及心脏功能者，应给予少量多次输血，通常每次给予5～7ml/kg，千万不可操之过急，一次大量输血可造成急性心功能衰竭而危及病儿生命。

预后：缺铁性贫血的预后取决于原发病是否能彻底治疗。治疗原发病、纠正饮食习惯及制止出血后，补充铁剂可使血红蛋白较快地恢复正常。若造成缺铁的病因不能消除，铁剂的治疗未能补偿丢失的铁量，补充治疗将被迫持续下去。

预防：IDA是可以预防的疾病。应积极做好地区保健工作和卫生宣传工作，加强家庭和集体儿童机构的营养指导。对容易发生IDA的小儿，应尽早预防：对婴儿要及时添加适当的辅助食品，对未成熟儿早给铁剂。对易感儿，应给予预防量铁剂预防。铁的预防量，按元素铁计算是每天1mg/kg。在钩虫病流行地区，要大力开展消灭寄生虫病的卫生防疫工作，防止病儿重复感染，同时需给予口服铁剂，以预防或治疗贫血。